| 毛根検査問診表 |
| 名前 |
| 生年月日 年 月 日 |
| 年齢 才 性別 男・女 |
| 血液型 |
|
| 毛根を正確にするために必要ですので 当てはまるところを○で囲んでください。 |
| 【頭皮の病気の有無】 無い 治療中 治療済 |
| 病名は？ |
| 治療方法は？ |
| 【頭皮の状態】 かゆみ フケ |
| 【毛髪の色】 黒い 茶色い 白髪多い |
| 【毛髪のくせ】 直毛 くせ毛 縮れ毛 |
| 【ヘアースタイル】 坊主 角刈 スポーツ刈り ソフトモヒカン ベリーショート ショート |
| ミディアム セミロング ロング ベリーロング |
| 【カット履歴】 日・ヶ月前に（理容室・美容室・１０００円カット・ご自身）でカット |
| 【パーマ履歴】 していない パーマ アイパー 縮毛矯正ストレート |
| 日・ヶ月前に（理容室・美容室・１０００円カット・ご自身）でかけた |
| 【カラー履歴】 していない カラー 白髪染 ヘアマニキュア |
| 日・ヶ月前に（理容室・美容室・１０００円カット・ご自身）染めた |
| 【セット剤】 使っていない ワックス ヘアスプレー ムース ジェル |
| その他（ |
| 【かぶり物】 かぶっていない ヘルメット（工業用・バイク用） 帽子（キャップ・ニット帽） |
| その他（ |
| 【ペット】 飼ってない 猫 犬 その他（ ） |
| 【体質】 アレルギー アトピー 乾燥肌 毛深い |
| 【日常】 電気を使う関係の仕事をしている。 |
| 筋トレやジムに通っている。 |
| 日焼けをしている。 |
| サーフィンをしている。 |
| スイミングに通っている。 |
| 油を使う仕事をしている。 |
| 【アンケート】 あなたが毛根診断を知ったきっかけは？ |
| 1.日本毛根抜け毛研究会のホームページを見て 2.チェンジヘアサロン通販のホームページで |
| 3.その他のホームページで 4.知人などに聞いて 5.その他 |
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