毛根検査問診表 |
名前 |
生年月日 年 月 日 |
年齢 才 性別 男・女 |
血液型 |
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毛根を正確にするために必要ですので 当てはまるところを○で囲んでください。 |
【頭皮の病気の有無】 無い 治療中 治療済 |
病名は? |
治療方法は? |
【頭皮の状態】 かゆみ フケ |
【毛髪の色】 黒い 茶色い 白髪多い |
【毛髪のくせ】 直毛 くせ毛 縮れ毛 |
【ヘアースタイル】 坊主 角刈 スポーツ刈り ソフトモヒカン ベリーショート ショート |
ミディアム セミロング ロング ベリーロング |
【カット履歴】 日・ヶ月前に(理容室・美容室・1000円カット・ご自身)でカット |
【パーマ履歴】 していない パーマ アイパー 縮毛矯正ストレート |
日・ヶ月前に(理容室・美容室・1000円カット・ご自身)でかけた |
【カラー履歴】 していない カラー 白髪染 ヘアマニキュア |
日・ヶ月前に(理容室・美容室・1000円カット・ご自身)染めた |
【セット剤】 使っていない ワックス ヘアスプレー ムース ジェル |
その他( |
【かぶり物】 かぶっていない ヘルメット(工業用・バイク用) 帽子(キャップ・ニット帽) |
その他( |
【ペット】 飼ってない 猫 犬 その他( ) |
【体質】 アレルギー アトピー 乾燥肌 毛深い |
【日常】 電気を使う関係の仕事をしている。 |
筋トレやジムに通っている。 |
日焼けをしている。 |
サーフィンをしている。 |
スイミングに通っている。 |
油を使う仕事をしている。 |
【アンケート】 あなたが毛根診断を知ったきっかけは? |
1.日本毛根抜け毛研究会のホームページを見て 2.チェンジヘアサロン通販のホームページで |
3.その他のホームページで 4.知人などに聞いて 5.その他 |